挑战者号事故的直接起因是有缺陷的O型环――火箭助推器上的封条，就是它们使得热废气泄漏并触发了外部燃料箱的爆炸。然而，大家都知道而且有明确文献记录说这种封条在某些温度下的表现很糟糕，这样就会对飞行安全造成严重的威胁。

在悲剧发生的当天，有好几位工程师警告说封条可能会失效，但这些警告没有引起人们的注意，仍然做了升空决定。先前保留并非最优化的封条并批准发射的决定是全然不顾警告的管理决策，它忽略了大量的反面信息。很容易就可以得出这样的结论：事故是有缺陷的管理系统的产出。

从这一点来说，实际上航天飞机的发射失败，是由于错误的管理系统产出而导致的。由于错误的管理决策忽略了一些非常有价值的警告信息，最后导致了巨大的财产和生命的损失。类似的问题，在大大小小的项目中都是普遍存在的。也就是说，很多项目失败的根本原因，实际上并非是难以解决的技术问题，也不是不可控制的外力，不是用户，仅仅是由于不良的项目管理、有缺陷的项目管理系统、项目的组织实践或过程导致的结果。